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名前 ※	例）南陽太郎
電話番号 ※	※半角英数でお願い致します。
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住所 ※	例）豊橋市大山町字五分取3番地2
ご希望の小学校区
ご予算	月々円　ボーナス時円(年2回)
当社からのご連絡は	メールで返信電話しても良い出来るだけ電話しないでほしい
電話しても良いのお客さまのご希望時間	いつでも良い午前中午後～夕方夜間（19時以降）　その他の時間
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